Bilan de santé

 

 

Date :

Nom – prénom :

Adresse :

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Jour et mois de naissance :

Tél :

Activités principales :

Avez-vous été opéré(e) depuis moins de 3 mois ?

Etes-vous enceinte ? De combien de temps ?

Avez-vous déjà reçu un massage ?

Si oui, le(s)quel(s) ?

Réactions suite à ce massage ?

Avez-vous actuellement des douleurs localisées ? Où ?

Y a-t-il des zones de votre corps à éviter (douleurs, problèmes de peau, « chatouilleux »…? )

A l’inverse, des zones que vous préférez : pieds, mains, dos, … ?

Quelle intensité de pression appréciez-vous ? Plutôt forte – plutôt moyenne – plutôt faible ?

Remarque : L’accord écrit d’un médecin est indispensable si vous souffrez d’une pathologie lourde / chronique